Borang Aduan Baru

Borang Maklum Balas / Aduan

Medan bertanda * adalah wajib. Maklumat lengkap membantu LPHS memproses aduan dengan lebih cepat.

1. Maklumat Pengadu

Nama Penuh *

No. Kad Pengenalan

No. Telefon *

Alamat Emel *

Alamat Surat-menyurat

2. Maklumat Maklum Balas

Jenis Permohonan *

Kategori *

Tajuk / Perkara *

Tarikh Kejadian

Butiran *

3. Lokasi Kejadian / Berkenaan (pilihan)

Alamat / Lokasi

Poskod

Daerah

Negeri

4. Lampiran (pilihan)

Gambar (JPG, PNG) dan PDF sahaja. Maksimum 5MB setiap fail, hingga 10 fail.

Saya mengesahkan maklumat yang diberikan adalah benar dan bersetuju LPHS memproses permohonan ini mengikut prosedur yang ditetapkan. *

Pengesahan keselamatan

Batal